有限的数据表明，空气污染与风湿病的风险和预后之间存在关联，但需要进行更复杂的研究来验证空气污染是否会影响风湿病患者的健康，包括他们对生物制剂治疗的反应。Adami等人的研究表明，环境空气污染是慢性炎症性关节炎患者对生物药物反应不佳的预测因素。近期，发表在风湿领域权威杂志“NatureReviewsRheumatology”（影响因子IF：20.）上的一篇文章对Adami等人的研究进行了评述，探讨了空气污染是否会影响生物制剂治疗的效果。

几乎没有人会否认空气污染对健康构成严重威胁。虽然吸入的空气污染物会导致局部气道炎症（因此可能会恶化呼吸情况，如哮喘），但它们也会引发全身自身免疫反应。一些研究表明，暴露在空气污染环境中与发生类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮等风湿性疾病的风险之间存在关联。来自意大利维罗那的一组研究人员指出，多种空气污染物与高C反应蛋白（CRP）水平相关，并可能与RA患者的疾病发作有关。Adami等人认为，暴露在环境空气污染可能与慢性炎性关节炎患者对生物DMARDs（bDMARDs）的应答不佳有关。

Adami等人从维罗那大学生物制剂治疗注册中心确定了例RA、强直性脊柱炎或银屑病关节炎患者，从年到年，平均每个患者有4.8次的诊所就诊经历。通过研究平均每次就诊前60天的空气污染物浓度，他们注意到直径≤10μm的颗粒物（PM10；烟雾和灰尘中常见的可吸入颗粒物）和CRP水平有关联。暴露于PM10＞50μg/m3的患者的CRP升高风险比暴露于PM10较低的患者高%（＞5mg/L）；暴露于PM10＞40μg/m3的患者的CRP升高风险比暴露于PM10较低的患者高65%。即使将PM10阈值设置为30μg/m3（低于欧盟空气质量定义的安全水平)），暴露者的CRP水平升高风险比未暴露者也高38%。

Adami等人进行了一项病例交叉研究，确定了例因药物无效而发生至少一次bDMARDs转换的患者，且至少有一次就诊时他们的病情已稳定至少6个月。发生药物转换治疗前60天的空气污染物（包括一氧化碳、一氧化氮、二氧化碳、氮氧化物、臭氧、直径≤2.5μm的颗粒物和可吸入颗粒物）的平均浓度高于稳定治疗期的前60天。作者由此得出结论，较高的空气污染水平与治疗不佳有关。

该研究的潜在局限性在于设计的选择。病例交叉对比有助于研究短暂暴露引发的事件风险的短暂变化，但它是否是评估慢性关节炎的空气污染和药物转换的最佳设计仍有争议。Adami等人的研究未考虑选择性偏差和泛化。此外，由于维罗那是一个人口种族/民族相对单一的地区（几乎90%是意大利人），尚不清楚在更多样化的人口中是否也会有类似的发现。此外，许多因素（包括教育、吸烟、职业暴露和收入）与空气污染的地区差异相关，这也可能与关节炎的不良预后有关。病例交叉设计的选择可能是试图防止这些因素成为明显的混杂因素，但正如之前指出的，这种设计对调查慢性疾病的结果不是理想的。

另一个潜在的重要问题是，在Adami等人的案例交叉分析中无法控制日历效应。随着时间的推移，越来越多的bDMARDs用于临床，因此，治疗过程中转换药物可能变得更加普遍。因此，在同一时间段内，与bDMARDs药物转换相关的任何空气污染变化都可能是偏见或混淆的潜在来源（尽管Adami等人的研究在相对较短的时间内完成，在此期间维罗那地区的空气污染水平相对稳定）。

Adami等人从五个空气监测站获取了暴露数据。他们将5个监测站中任一监测站测量到的空气污染浓度分配给该监测站10公里范围内的所有患者，这可能导致暴露水平的错误分类。目前，遥感数据结合大气化学传输模型或地质统计模型通常用于提高估计空气污染的空间分布概率和减少暴露误分类。如果Adami等人的研究结果能在其他空气污染物浓度较低（如欧洲其他地区）或高于意大利北部地区（如印度和中国）的地区得到复制，那将会非常有意思。可以预见的是，在将研究区域扩展到更大的地理区域时，空气污染物暴露的范围和变化可能会更大，空气污染暴露对bDMARDs有效性的改变可能会存在更多问题。

在Adami等人研究的7种空气污染物中，最大的差异与一氧化氮有关，这一结果并不一定证明一氧化氮比其他空气污染物对bDMARDs治疗效果有更不利的影响。不同空气污染物的浓度在空间上通常是相关的，因为它们有共同的来源（如道路交通），这可能导致混淆。大多数研究都没有恰当地解释这样一个事实：在任何给定的时间，人们都暴露在多种（而不是单一）空气污染物中。因此，很难识别哪种空气污染物与观察到的健康结果真正相关。专门为分析接触混合物对健康结果的影响而开发的新的统计方法（如贝叶斯分位数回归）将有助于评估未来空气污染物接触和风湿类疾病结果之间的关联。

空气污染与风湿类疾病结果（包括疾病活动）和/或特异性生物标志物（如抗瓜氨酸蛋白抗体）之间的联系正在上升。Adami等人认为空气污染可能降低药物治疗的效果。如果这些影响可以在其他数据分析中复制（采用更适当的设计和建模）就可以帮助我们更好地了解哪些环境空气污染物是最有害的，进而有效减少一些可能由环境因素造成的风湿病负担。

参考文献：ZhaoN,BernatskyS.Isairpollutionlinkedwithpoorresponsetobiologics?NatRevRheumatol.Aug4.doi:10./s---4.

作者：强克

来源：赛金风湿汇